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维修地点

项目申请人

联系方式

具体维修内容：

（若使用部门提出的维修改造需求涉及房屋使用功能变更或固定资产处置，须附使用部门征求国有资产管同意实施的证明材料。）

使用部门意见：

使用部门负责人：    （盖章）     年    月   日

后勤管理处意见：

负责人：    （盖章）    年   月   日